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球蛋白偏高而IgM极度偏低的背后——多发性骨髓瘤?钩状效应?

时间: 2024-04-01 03:30:57 |   作者: 新闻

  多发性骨髓瘤(MM)是一种骨髓内浆细胞异常增生的血液系统恶性肿瘤,患者多为老年人,早期症状并不典型,为骨痛骨折、肝脾肿大、肾功能损害等症状,易被漏诊、误诊。诊断过程中除了需要临床医生结合病史、症状、各种检查结果做综合分析,也需要检验科医生提供准确有价值的检验信息。

  准确诊断多发性骨髓瘤是病人治疗的关键,多发性骨髓瘤常伴有单克隆异常免疫球蛋白增多,这要求实验室检测结果必须准确无误。本文针对一例多发性骨髓瘤患者在做免疫球蛋白检查时引发的异常结果报告,进一步追踪,帮助患者及时得到了明确诊断和有效治疗。

  简要病史:患者自述2022年10月无明显诱因慢慢的出现双侧胁肋部及腰部疼痛,无头晕、乏力,无泡沫尿,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无盗汗,无腹痛腹泻、皮下出血等不适。至地方县医院检查提示陈旧性骨折,未予特殊处理,上症反复出现,2023年5月患者为进一步诊治至我院门诊就诊。

  胸部CT:1.右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段纤维灶;两侧后胸膜轻度增厚;2.肺动脉高压;3.胸廓诸骨骨质减低;4.右侧4-6,8-10肋骨骨折;T11椎体压缩性改变、终板炎,T9蝴蝶椎。

  值得注意的是:两次检测结果球蛋白均偏高,而第一次检测结果的IgM偏高,第二次IgM却极度偏低,仅仅一天时间,为什么IgM的结果会出现如此大的差异?且球蛋白增高的同时为何免疫球蛋白IgM却偏低?

  3. 粒系增生近活跃,早幼以下阶段细胞均见,形态发育无特殊,嗜酸细胞偶见。

  4. 红系增生减低,早幼以下阶段细胞均见,形态无特殊,成熟红细胞可见缗钱样排列,多色性红细胞易见。

  7. 浆系细胞异常增生,原幼浆细胞占50%,该类细胞大小不一,多较大,胞体圆或或类圆形,常偏位,可见双核、多核,染色质粗可成小块状,核仁明显,多为1个;胞浆丰富,染蓝色或灰蓝色。

  10. 细胞化学染色:铁染色:外铁(++)(参考范围+~++);内铁20%(参考区间14%~45%);MPO染色:原幼浆细胞阴性。

  我们这例患者以全身骨痛来诊,进行生化检查发现球蛋白明显升高,白球比下降,提示多发性骨髓瘤可能性大。但随后仅仅一天时间,进行的免疫球蛋白检查却低出检出范围,为什么IgM的结果会出现如此大的差异?

  ③样本未有凝块、溶血、脂浊、黄疸,未有自身抗体、嗜异性抗体等相关自身免疫性疾病病史。

  ②分析检测原理:查看我院免疫球蛋白检测试剂说明书,其中出现异常结果的IgM检出范围为0.4-4.7g/L,检测原理为免疫比浊法。

  “人血清样本中免疫球蛋白与试剂中适量的特异性抗体结合,形成不溶性的免疫复合物,使反应液吸光度改变,在抗体量一定的情况下,吸光度改变的大小与人血清样本中的免疫球蛋白含量成正相关。”在这些说明中,不难注意到“适量”、“抗体量一定的情况”、“正相关”这些关键词,那么,异常结果是否由于标本抗原量不合适引起的呢?我们再进一步探索一下。

  检测免疫球蛋白的免疫比浊法是抗原与抗体在特殊稀释系统形成可溶性免疫复合物,使反应液出现浊度。当抗体浓度固定时,形成的免疫复合物的量随着检样中抗原量的增加而增加,反应液的浊度也随之增加。通过测定反应液的浊度与一系列标准品对照,即可计算出检样中抗原的含量。抗原抗体的比例是浊度形成的重要的条件,当抗原和抗体的比例适当时,二者全部结合,既无过剩的抗原,也无过剩的抗体,这时免疫复合物的形成和解离相等。

  该患者的免疫球蛋白结果从第一次的极高值在一天时间内变为第二次检测的极低值,考虑其中存在钩状效应,即第二次检测时,抗原过量(免疫球蛋白过量)引起的后带现象。当免疫球蛋白过量时,反应形成的免疫复合物分子小,而且会发生再解离,使浊度反而下降,光散身亦减少,分析物的浓度与检测信号值的比值并不呈现正相关,反而下降。抗原或抗体比例不适时会影响抗原抗体结构的完整性,不完整的抗原抗体网络状结构会更易溶解或更容易被水洗使得高浓度标本低于检测限。

  将样本进行10~ 20倍预稀释,该对高浓度样本可有实际效果的减少钩状效应,但稀释会引人更多的分析前变异,对于低浓度样本,稀释会影响结果的准确性。

  即在反应过程中再次加入一定量的试剂或样本,随着反应的进行,根据时间-反应进程曲线是否发生改变、拐点的上升或下降来判断是不是真的存在抗原过量,如有过量,再进行稀释,抗原二次加入法相对较常用。

  根据不同项目的抗原-抗体反应动力学特征,在反应曲线的特定时间点监测生成的免疫复合物的A值,计算反应不同时段的A值变化的比值,与预设的参数作比较,自动识别钩状效应。

  在该案例中,后续的血清免疫固定电泳、骨髓象、骨髓病理等项目都支持多发性骨髓瘤的诊断。如果患者经积极治疗获得理想疗效后,血清中免疫球蛋白浓度下降,此时不再进行样本稀释就可以获得正确的检测结果。

  免疫比浊法(Turbidimetric inhibition immuno assay)是将液相内的沉淀反应与光学仪器和自动分析技术相结合的一种分析技术。

  当抗原与抗体在特殊稀释系统中反应而且比例合适时,形成的可溶性免疫复合物,形成微粒,使反应液出现浊度。当抗体浓度固定时,形成的免疫复合物的量随着检样中抗原量的增加而增加,反应液的浊度也随之增加。通过测定反应液的浊度与一系列标准品对照,即可计算出检样中抗原的含量。

  ➤黄疸:胆红素及其衍生物在特定波长下产生的本底干扰,胆红素遇光和热不稳定,易生成胆绿素、胆褐素等衍生物;

  ➤钩状效应:在抗体量恒定的溶液中加入抗原,免疫复合物的生成量随着抗原量的增加而增加,当达到峰值之后,则随着抗原量的增加而减少;

  在一定的浓度范围内,分析物的浓度与检测信号值呈正比;但是,当超过某一浓度界限后,信号值反而随着浓度的增高而下降,称为钩状效应。

  带现象:高峰区域左侧,由于抗体浓度过高,沉淀反应不明显,称前带;高峰区域右侧,由于抗原浓度过高,沉淀反应也不明显。只有当抗原抗体比例合适时,抗原抗体结合最充分,形成的免疫复合物最多,称为等价带。带现象在临床检验中常常会出现,特别是ELISA反应中。在临床工作中一定要注意前带和后带现象,以免出现假阴性结果,尤其以前带效应明显,这样的一种情况能够最终靠进一步稀释样本做解决。

  所以抗原抗体的比例是浊度形成的重要的条件,当抗原和抗体的比例适当时,二者全部结合,既无过剩的抗原,也无过剩的抗体,这时免疫复合物的形成和解离相等。当抗原过量时,形成的免疫复合物分子小,而且会发生再解离,使浊度反而下降,光散身亦减少,产生钩状效应。当抗原抗体出现钩状效应时经常会超出检测限而不能准确定量,无法检测出相关的数值。

  多发性骨髓瘤(MM)是一种恶性浆细胞病,其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链(M蛋白)过度生成,常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑,因此有可能会出现各种细菌性感染。发病率估计为2~3/10万,男女比例为1.6:1,大多患者年龄40岁。

  ➤生化常规检查:血清异常球蛋白增多,而白蛋白正常或减少。尿本周氏蛋白半数阳性。蛋白电泳或M蛋白鉴别判定的结果中会出现特征性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。故常规生化检查中,若球蛋白总量增多或蛋白电泳中出现异常高尖的“M峰”,应到血液科就诊,除外骨髓瘤的诊断。

  ➤骨骼X线检查:可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。

  ➤染色体、荧光原位杂交技术(FISH)等生物学检查:骨髓染色体17p13缺失,和/或t(4;14)和/或t(14;16)异常,往往提示高危。荧光原位杂交技术,特别是用CD138(在大多数骨髓瘤细胞表达阳性)磁珠纯化后的FISH即iFISH检查,更能提高检验的阳性率。

  ➤血清游离轻链检查:较普通的血或尿轻链检查敏感性高,已被国际骨髓瘤工作组专家定义为严格完全缓解的疗效标准。若MM病人治疗后,血清游离轻链由阳性转为阴性,其疗效为严格完全缓解。

  多发性骨髓瘤的及时诊治对于患者良好预后很重要,免疫球蛋白检测灵敏度较高,方便预后监测,是多发性骨髓瘤临床诊治过程中常用的项目,该项目的准确检测特别的重要。由于钩状效应造成的假阴性结果要求我们实验技术人员及时有效地发现,并正确地处理,为临床提供较为可靠结果,更好服务患者和临床。

  对于许多检测,基本的方法学原理是抗原抗体反应,也有可能会出现钩状效应,例如葡萄胎孕妇体内的AFP、HCG等易产生钩状效应。检验人员审核报告应该警惕“钩状效应”,不能过分依赖仪器的检测结果,当对结果产生怀疑时应结合病史、临床其他检查结果综合起来进行判断,有必要时对标本进行复测,不要产生钩状效应导致检测结果假阴性。

  [1]贾珂珂,孙文苑,聂睿,等.免疫透射比浊法常见干扰因素的识别与应对策略[J].检验医学,2021,36(4):362-368.

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